南通市通州湾示范区城乡居民基本医疗保险就医结算指南（2019年11月版）
一、门诊就医
参保人员持本人社会保障卡在本市范围内签约的定点社区卫生服务机构就医，均实行刷卡结算，属个人自负的费用个人支付。
二、住院就医
参保人员因病住院，凭经治医生开具的住院通知单和身份证、社会保障卡在定点医疗机构办理住院手续。在本市范围内的居民医保定点医疗机构住院的医疗费刷卡结算，出院时属个人自负的费用由个人支付。
三、异地就医
1.转诊转院的参保人员异地就医：
因病情需要转南通市外医院，实行转诊备案制度。凭本区二级及以上定点医院（专科医院限专科疾病）出具的转院申请表，医院直接备案或报区居民医保结算中心备案后方可转院，办理一次备案手续有效期12个月。
2.长期居住外地的参保人员异地就医：
长期居住在南通市外6个月以上的参保人员，凭异地居住证明、社保卡、身份证,通过手机下载“南通医保APP”、电话传真、邮箱、邮寄等方式或直接至区居民医保结算中心办理长居外地就医备案手续。
3.探亲或外地打工在外地因病急诊：
可电话传真或邮箱发送急诊病历等至区居民医保结算中心办理备案手续。
已办理异地就医备案手续，在就医地已实现异地就医联网结算的定点医疗机构住院可直接刷卡结算住院医疗费用。
四、特殊病门诊申请
患有长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤（含白血病）、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植需抗排异治疗的患者，应当事先提出申请，凭二级或二级以上定点医疗机构副主任医师（含）以上医师签字确认、并经医院医保办盖章的《南通市通州湾示范区居民基本医疗保险特殊病门诊专项申请表》和相关病历资料，到区居民医保结算中心办理确认、登记手续。患有长期精神病的参保人员由精神病专科医疗机构办理确认手续，并报区居民医保结算中心备案。
五、零星医疗费用报销须知
1.住院报销：
凭社会保障卡、有效票据、住院费用明细清单（盖有医院收费章）、出院记录（小结），必要时提供本人身份证（或户口簿），代办时需携带代办人身份证；外伤病人另需提供入院记录、门诊病历等。参保人员恶性肿瘤门诊化疗的，另须提供化疗记录；参保人员恶性肿瘤门诊放疗的，另须提供放疗小结和放射治疗记录单。本市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗，要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用，需提供住院期间的医嘱单、处方。
2.居民医疗保险结算年度：
每年1月1日至12月31日（节假日不顺延），当年发生的医疗费应当在12月底前报销，特殊情况可延至次年1月。
在本市各定点医疗机构就医发生的医疗费用应通过社会保障卡刷卡结算，非特殊情况未刷卡结算的费用居民医保结算中心不予结报。在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
六、药品、诊疗及服务项目
居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定执行。
七、不纳入居民医疗保险基金支付的范围
（1）应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；（2）应当由第三人负担的医疗费用；（3）应当由公共卫生负担的医疗费用；（4）各类鉴定费用；（5）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；（6）在境外就医的医疗费用；（7）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；（8）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。
八、待遇标准
1.门诊待遇
门诊统筹医疗费用 |
||||
参保人员就近选择3家定点社区卫生服务机构，其中社区卫生服务中心（卫生院）和社区卫生服务站（卫生室）分别不少于1家，与之签订基本医疗保险定点社区医疗服务合约。一旦签约，没有特殊情况，年内不得变更。在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费用限额 800元以内报支50%。 |
||||
特殊病门诊医疗费用 |
||||
病 种 |
待遇比例 |
可报费用年限额（元） |
备注 |
|
老年居民 成年居民 |
学 生 未成年人 |
|||
长期精神病 |
60% |
70% |
2400 |
|
系统性红斑狼疮 |
4000 |
|||
再生障碍性贫血 |
10000 |
|||
血友病 |
30000 |
诊断为重型血友病，其专项门诊医疗费用年累计限额可调整为6万元。 |
||
恶性肿瘤（含白血病） 门诊检查治疗 |
4000 |
待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 |
||
器官移植患者 抗排异治疗 |
30000 |
一个结算年度内个人先自付600元。 |
||
终末期肾病透析 （含腹膜透析） |
70% |
60000 |
一个结算年度内个人先自付600元。 |
|
恶性肿瘤门诊 特定放化疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，其余费用计入住院医疗费用，参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。 |
|||
2.住院待遇
起付标准 |
|||||||||
医院等级 |
成年居民、老年居民 |
学生、未成年人 |
|||||||
三级综合 |
1000元 |
500元 |
|||||||
三级专科 |
800元 |
400元 |
|||||||
二级 |
750元 |
375元 |
|||||||
一级 |
500元 |
250元 |
|||||||
社区卫生服务中心 |
300元 |
200元 |
|||||||
报支比例（起付标准以上最高限额以下） |
|||||||||
费用段（元） |
一级 |
二级 |
三级 |
||||||
成年（老年）居民 |
学生、 未成年人 |
成年（老年）居民 |
学生、 未成年人 |
成年（老年）居民 |
学生、 未成年人 |
||||
0-100000（含） |
88% |
88% |
83% |
83% |
81% |
81% |
|||
100000-200000（含） |
93% |
98% |
88% |
96% |
86% |
94% |
|||
1.一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 2. 因病情需要在办理转院备案登记手续后，在南通市外就医发生的符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用，个人先负担10%，其余部分按规定比例结报。 3.参保居民因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按居民基本医疗保险住院待遇规定支付。 |
|||||||||
3.大病保险待遇
费用段（元） |
报支比例 （起付标准以上） |
备注 |
0-100000（含） |
60% |
医疗救助对象或建档立卡低收入户人员，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例提高5个百分点。 |
100000—200000（含） |
80% |
|
200000以上 |
90% |
一个结算年度内，参保居民在享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段累加补偿。
4.生育待遇
参保居民发生的符合居民生育保险规定的妊娠期常规检查和门诊流产费用，按50%比例给予补助，实际补助金额不超过400元。
参保居民住院期间发生符合居民生育保险规定的生育基本医疗费，居民医疗保险基金按病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：阴道分娩顺产1900元，阴道分娩难产2000元；符合剖宫产手术指征的剖宫产手术2400元，其他剖宫产手术2200元；流（引）产手术1200元。对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。
九、友情提醒
属于参保范围的居民应当及时、连续参保，不间断缴费。未按规定及时参保或参保后中断缴费的，首次参保或续保后，过渡期（6个月）满方可享受居民医保待遇。
新出生的婴儿在出生后6个月内办理参保手续的，从出生之日起享受居民医保待遇。其中跨年度的，应补缴上年度居民医保费。
十、其它未尽事宜按《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕
5号）及南通市医疗保险相关文件规定执行。
通州湾示范区居民医保结算中心地址：通州区碧华路197号（通州区政务服务中心二楼）
联系电话：结算中心：86516806 社管局：81680381
 |
|
扫码下载“南通医保”手机APP
通州湾示范区社会管理保障局
2019年10月31日